ASKEP GOR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kesehatan serta kelancaran dalam terselesainkan tugas ini dengan tepat waktu dan sesuai dengan judul “GANGGUAN ORIENTASI REALITA (WAHAM).Makalah ini disusun sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa .

Penyusun mendapat beberapa literatur yang berhubungan dengan pokok pemasalahan dalam model konsep keperawatan komunitas ini. Kritik serta saran selalu kami tunggu guna kesempurnaan makalah selanjutnya.

                                                                                         Jombang, Oktober 2011

                                                                                                    Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam ilmu kedokteran jiwa, dikatakan bahwa waham sering dijumpai pada penderita gangguan mental yang merupakan salah satu dari gejala gangguan isi pikir. Waham atau delusi merupakan keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : Tidak realistik, Tidak logis, Menetap, Egosentris, Diyakini kebenarannya oleh penderita, Tidak dapat dikoreksi, Dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, Penderita hidup dalam wahamnya itu, Keadaan atau hal yang diyakini itu bukan merupakan bagian sosiokultural setempat .

Penderita menggunakan penyangkalan dan proyeksi sebagai mekanisme mental yang penting dalam pembentukan keadaan.Terjadi perlahan-lahan,kompleks, dan ditandal oleh delusi yang cukup rinci dan logis .Biasanya terlihat pada penderita yang memiliki kemampuan superior atau unik Kepribadian dasar utuh dan dipertahankan walau keadaan tersebut berkepanjangan. Tidak terdapat halusinasi Status paranoid : Delusi bersifat kurang logis dan kurang sistematik (seperti pada paranoia) tetapi masih tidak aneh (bizarre) atau terputus-putus (seperti pada skizofrenia paranoid),Berlangsung lebih singkat daripada paranoia,Disertai dengan ketidak mampuan seperti tuli, alkoholisme, pengasingan diri, penyalah gunaan amphetamine.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Masalah Utama

Gangguan orientasi realita : Waham

2.2    Tinjauan Teori

a)   Definisi

Waham merupakan salah satu gangguan orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikir; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realitas terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.

·      Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.(Budi Anna Keliat,1999).

·      Waham adalah keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh, kuat, tidak sesuai dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu dikemukakan berulang-ulang dan berlebihan biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau kesalahannya atau tidak benar secara umum.

(Tim Keperawatan PSIK FK UNSRI, 2005).

·      Waham adalah keyakinan keliru yang sangat kuat yang tidak dapat dikurangi dengan menggunakan logika. (Ann Isaac, 2004)

·      Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang kebudayaannya, biarpun dibuktikan kemustahilannya. (Maramis,W.F,1995)

·      Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat dibuktikan dalam kenyataan. (Harold I, 1998).

·      Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial. (Menurut Gail W. Stuart)

·      Jadi ,Waham adalah Keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak sesuai dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan.

b)   Klasifikasi

·      Waham Kejar

Klien mempunyai keyakinan ada orang atau komplotan yang sedang mengganggunya atau mengatakan bahwa ia sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekannya sedang dibicarakan.

·      Waham Somatik

Keyakinan tentang (sebagian) tubuhnya yang tidak mungkin benar, umpamanya bahwa ususnya sudah busuk, otaknya sudah cair, ada seekor kuda didalam perutnya.

·      Waham Kebesaran

Klien meyakini bahwa ia mempunyai kekuatan, pendidikan, kepandaian atau kekayaan yang luar biasa, umpamanya ia adalah Ratu Kecantikan, dapat membaca pikiran orang lain, mempunyai puluhan rumah atau mobil.

·      Waham Agama

Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

·      Waham Dosa

Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar, yang tidak dapat diampuni atau bahwa ia bertanggung jawab atas suatu kejadian yang tidak baik, misalnya kecelakaan keluarga, karena pikirannya yang tidak baik.

·      Waham Pengaruh

Yakin bahwa pikirannya, emosi atau perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau suatu kekuatan yang aneh.

·      Waham Curiga

Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

·      Waham Nihilistik

Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau meninggal yang dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

·      Delusion of reference

Pikiran yang salah bahwa tingkah laku seseorang ada hubunganya dengan dirinya.

·      Waham kendali pikir (thought of being controlled).

·      Penderita percaya bahwa pikirannya, perasaan atau tingkah lakunya dikendalikan oleh kekuatan dari luar.

·      Waham Hipokondri.

Penderita percaya bahwa di dalam dirinya ada benda yang harus dikeluarkan sebab dapat membahayakan dirinya.

·      Waham Cemburu.

Cemburu disini adalah cemburu yang bersifat patologis (berlebih)

·      Waham Diancam.

Kepercayaan atau keyakinan bahwa dirinya selalu diikuti, diancam, diganggu atau ada sekelompok orang yang memenuhinya.

·      Waham Bersalah.

Percaya bahwa dirinya adalah orang yang bersalah

·      Waham Tak Berguna.

Percaya bahwa dirinya tak berguna lagi sehingga sering berpikir lebih baik mati (bunuh diri)

·      Waham Miskin.

Percaya bahwa dirinya adalah orang yang miskin.

2.3    Etiologi

Proses terjadinya Waham:

·      Individu diancam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu yang tidak menyenangkan.

·      Individu mengingkari ancaman dari persepsi diri atau objek realitas yang menyalahartikan kesan terhadap kejadian.

·      Individu memproyeksikan pikiran, perasaan dan keinginan negative atau tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.

·      Individu memberikan pembenarn atau interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.

a)   Faktor Predisposisi

Ø Faktor Biologis

·      Gangguan perkembangan otak, frontal dan temporal

·      Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik

·      Gangguan tumbuh kembang

·      Kembar monozigot, lebih beresiko dari kembar dua telur

Ø Faktor Genetik

·      Gangguan orientasi realita yang ditemukan pada klien dengan skizoprenia

Ø Faktor Psikologis

·      Ibu pengasuh yang cemas/over protektif, dingin, tidak sensitif

·      Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan

·      Konflik perkawinan

·      Komunikasi “double bind”

Ø Sosial budaya

·      Kemiskinan

·      Ketidakharmonisan sosial 

·      Stress yang menumpuk

Ø Neurobiologis

·      Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic

Ø Neurotransmitter

·      abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.

Ø Virus paparan virus influensa pada trimester III

Ø Psikologis

·       ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.

b)   Faktor Presipitasi

Ø Stressor sosial budaya

·      Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.

Ø Faktor biokimia

·      Penelitian tentang pengaruh dopamine, inorefinefrin, lindolomin, zat halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi realita

Ø Faktor psikologis

·      Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realiata

2.4    Karakteristik

·      Klien percaya bahwa keyakinannya benar

·      Bersifat egosentris

·      Tidak sesuai dengan rasio atau logika

·      Klien hidup menurut wahamnya

2.5    Manifestasi Klinis

a)    Azis R dkk, 2003

·      Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

·      Klien tampak tidak mempunyai orang lain.

·      Curiga

·      Bermusuhan

·      Merusak (diri, orang lain, lingkungan)

·      Takut, sangat waspada

·      Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas

·      Ekspresi wajah tegang

·      Mudah tersinggung

b)  Budi Anna Keliat, 1999

·     Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

·     Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)

·     Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

·     Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)

·     Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

Tanda dan gejala secara umum :

Ø Kognitif :

·     Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata

·     Individu sangat percaya pada keyakinannya

·     Sulit berfikir realita

·     Tidak mampu mengambil keputusan

Ø Afektif

·     Situasi tidak sesuai dengan kenyataan

·     Afek tumpul

Ø Perilaku dan Hubungan Sosial

·     Hipersensitif

·     Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal

·     Depresif

·     Ragu-ragu

·     Mengancam secara verbal

·     Aktifitas tidak tepat

·     Streotif

·     Impulsive

·     Curiga

Ø Fisik

·     Higiene kurang

·     Muka pucat

·     Sering menguap

·     BB menurun

·     Nafsu makan berkurang dan sulit tidur

2.6    Akibat dari WAHAM

Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

·      Memperlihatkan permusuhan

·      Mendekati orang lain dengan ancaman

·      Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

·      Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

·      Mempunyai rencana untuk melukai

2.7   

Gangguan komunikasi verbal

WOC

2.8    Mekanisme Koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi :

·       Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas

·       Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi

·       Menarik diri

·       Pada keluarga ; mengingkari

a)      Perilaku

·       Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.

·       Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.

·       Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.

·       Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain “ingin menangkap “ atau memata-matainya.

·       Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar.

·       Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.

b)      Rentang respon perilaku adaptif-maladaptif

Respon adaptif                                                                       Respon maladaptif

Persepsi akurat

Ilusi

Emosi konsisten

Emosi berlebihan / berkurang

Kesukaran proses emosi

Perilaku tidak biasa

Perilaku tidak terorganisir

Perilaku cocok

Hubungan sosial harminis

Menarik diri

Isolasi sosial

    

NURSING PROCCESS

A.   PENGKAJIAN

·     Aktivitas dan istirahat

Gangguan tidur, bangun lebih awal, insomnia, dan hiperaktivitas.

·     Higiene

Kebersihan personal kurang, terlihat kusut/ tidak terpelihara.

·     Integritas ego

Dapat timbul dengan ansietas berat, ketidakmampuan untuk rileks, kesulitan yang dibesar-besarkan, mudah agitasi.

Mengekspresikan persaaan tidak adekuat, perasaan tidak berharga, kurang diterima, dan kurang percaya pada orang lain. Menunjukkan kesulitan koping terhadap stres, menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai.

·     Neurosensori

Mengalami emosi dan prilaku kongruen dengan sistem keyakinan/ketakutan bahwa diri ataupun orang terdekat berada dalam bahaya karena diracuni atau diinfeksi, mempunyai penyakit, merasa tertipu oleh pasangan individu, dicurangi oleh orang lain, dicintai atau mencintai dari jarak jauh.

·     Keamanan

Dapat menimbulkan prilaku berbahaya/menyerang

·     Interaksi sosial

Kerusakan bermakna dalam fungsi sosial/perkawinan

·     Umumnya bermasalah dengan hukum.

B.     MASALAH KEPERAWATAN

No	Data	Masalah
	Data Objektif: ·     Klien bicara kacau                         ·     Binggung ·     Pembicaraan berbelit-belit	Kerusakan komunikasi verbal
	Data Subjektif : ·     Klien mengatakan hal-hal yang tidak sesuai kenyataan ·     Klien mengatakan berulang kali Data Objektif : ·     Klien tampak binggung	Perubahan proses pikir : waham
	Data Subjektif : ·     Klien merasa malu berinteraksi dengan orang lain Data Objektif : ·     Ekspresi muka sedih dan murung	Gangguan konsep diri berhubungan dengan harga diri rendah